Modulo richiesta uscita autonoma alunni

Come compilare e consegnare il modulo (l’immagine ha il solo scopo di fornire il dettaglio delle varie sezioni da compilare)

1. Scarica e compila il modulo  in allegato, inserendo i dati dei genitori e i dati dell’alunno

2. Allega una copia dei documenti d’identità validi di entrambi i genitori.

3. Consegna la documentazione agli insegnanti di classe prima dell’inizio del servizio o dell’entrata in vigore della delega.

MODULO AUTORIZZAZIONE ALL’USCITA AUTONOMA DA SCUOLA DEL FIGLIO MINORENNE

(ai sensi dell’art. 19 bis del Decreto-Legge 16 ottobre 2017, n. 148, convertito in Legge 4 dicembre 2017, n. 172, recante “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 16 ottobre 2017, n. 148 recante disposizioni urgenti in materia finanziaria e per esigenze indifferibili. Modifica alla disciplina dell’estinzione del reato per condotte riparatorie”, pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 5 dicembre 2017.)

I sottoscritti:

(padre) C.F. nato a           prov.           residente a          CAP         via        n°

(madre) C.F. nata a          prov.           residente a          CAP         via        n°

in qualità di ◻ genitori ◻ tutori ◻ altro dell’alunno/a minorenne frequentante la Scuola Sec. di I grado “RITA LEVI MONTALCINI” di Legnano CLASSE sez. , sotto la propria personale responsabilità,

DICHIARANO

• 1. che gli orari di termine delle attività lavorative sono incompatibili con il ritiro del proprio figlio da scuola al termine delle lezioni;
• 2. di essere impossibilitati a garantire la presenza di altro soggetto maggiorenne delegato per il ritiro del minore;
• 3. di essere a conoscenza delle disposizioni organizzative previste dalla scuola e di condividere e accettare le modalità e i criteri da questa previsti in merito alla vigilanza effettiva e potenziale sui minori;
• 4. di essere consapevoli che, al di fuori dell’orario scolastico, la vigilanza sul proprio figlio ricade interamente sulla famiglia;
• 5. di essere consapevoli che la presente autorizzazione “esonera il personale scolastico dalla responsabilità connessa all’obbligo di vigilanza”;
• 6. di ritenere utile nel percorso di crescita del figlio lo sviluppo di una progressiva autonomia e la responsabilizzazione nel percorso di rientro a casa a piedi ovvero attraverso l’utilizzo di mezzi di trasporto (es. scuolabus, autobus di linea, bicicletta…);
• 7. di aver valutato la collocazione della scuola, i potenziali pericoli, le caratteristiche del percorso scuola-casa o scuola-fermata bus/scuolabus, di aver constatato che tale tragitto non manifesta profili di pericolosità particolare e che non è previsto l’attraversamento di vie a traffico pesante;
• 8. di aver valutato il comportamento abituale e il grado di maturazione e di autonomia del proprio figlio di aver provveduto all’educazione stradale e al necessario addestramento;
• 9. di aver constatato che il proprio figlio conosce il percorso scuola-casa o scuola–fermata bus/scuolabus per averlo più volte effettuato anche da solo e che è in grado di percorrerlo autonomamente trasportando il materiale scolastico necessario;
• 10. di aver fornito chiare istruzioni affinché il minore rientri direttamente al domicilio eletto, senza divagazioni garantendo che troverà qualcuno ad accoglierlo al ritorno presso la propria abitazione; 11. che si impegnano a monitorare il rientro a casa del medesimo;
• 12. di essere disponibili a collaborare con la scuola per ogni iniziativa progettuale tesa a favorire lo sviluppo dell’autonomia e l’educazione stradale, alla sicurezza e alla prevenzione dei rischi;
• 13. che qualora le condizioni di sicurezza abbiano a modificarsi sarà informata tempestivamente la scuola; 14. che su richiesta della scuola, nel caso insorgessero motivi ostativi, normativi o di sicurezza provvederanno a ritirare personalmente o a far ritirare ad altro soggetto maggiorenne delegato il minore al termine delle lezioni

AUTORIZZANO

il/la proprio/a figlio/a ad uscire autonomamente, senza la presenza di accompagnatori, per rientrare a casa a piedi e/o per prendere lo scuolabus, autobus di linea, bicicletta e ogni altro mezzo idoneo. I sottoscritti autorizzano, altresì, anche l’uscita autonoma del/della proprio/a figlio/a dalle attività didattiche extracurricolari, alle quali il/la minore partecipa nel corrente anno scolastico e che si svolgono negli orari comunicati per iscritto alle famiglie.

Data                                                                                                                                  Firma (ai sensi del DPR 445/2000)                           Firma (ai sensi del DPR 445/2000)

ALLEGATI: FOTOCOPIA DELLA CARTA DI IDENTITÀ DEI DICHIARANTI